טופס פרטים אישיים והצהרת בריאות כללית 

נא לסמן מה שלוורנטי למטופל
דימומים
בצקות
מחלות רקע?
קורונה: נא לסמן את הרלוונטי
סוכרת הריונית\אחרת
הריון טבעי
נמצא כי ההריון תקין והעובר בריא
הריון רצוי
הריון מתוכנן
ביצעתי את כל הבדיקות בהריון

אני מאשרת בזאת צפייה במצג העובר במכשיר אולטרסאונד במידה ויהיה צורך
אני מודעת לכך שהמטפלת לא רופאה או טכנאית אולטרסאונד. ומבינה כי הצפייה במצג העובר אינה מחליפה כל בדיקת מעקב, סקירה או בדיקת מדדים אחרים פרט למצג העובר
אני מודעת לכך כי הטיפול יוצר תנאים לעובר להתהפך באופן טבעי בעצמו, וכולל הרפיה נשימה ותנועה בציפה במים שאינם גורמים לכל נזק לי או לעובר
אני מצהירה בזאת כי הפרטים שנמסרו לגבי מצבי הבריאותי ומצב ההריון הינם נכונים ומלאים

שם מלא

המידע נשלח בהצלחה, תודה

הרשאת גישה נדחתה,תקלת טופס, נסה שוב